Zdravstveno osiguranje u Americi – sve što je potrebno da znate
Zdravstveno osiguranje u Sjedinjenim Državama može biti veoma skupo. Jedna poseta lekaru može vas koštati nekoliko stotina dolara, a prosečni trodnevni boravak u bolnici može iznositi desetine hiljada dolara (ili čak i više), u zavisnosti od vrste pružene medicinske usluge. Većina nas ne može sebi da priušti tako velike iznose ako se razboli, pogotovo jer ne znamo kada bismo mogli da se razbolimo ili povredimo i koji tip medicinske usluge bi mogao da nam zatreba. Zdravstveno osiguranje je optimalan način da se takvi troškovi smanje na razumnije iznose.
Način na koji sistem zdravstvenog osiguranja funkcioniše je da klijent/osiguranik uplaćuje premiju osiguravajućoj kompaniji za zdravstveno osiguranje i ta uplata vam omogućava da podelite „rizik“ sa puno drugih ljudi (enrollees) koji vrše uplatu sa istom svrhom. Budući da je većina ljudi koji uplaćuju premije zdravstvenog usiguranja uglavnom zdrava većinu vremena koje pokriva polisa, premije koje se uplaćuju osiguravajućem društvu mogu se koristiti za pokrivanje troškova osiguranika koji se razbole ili povrede. Kao što možete da pretpostavite, osiguravajuće kompanije su detaljno proučile rizike i njihov cilj je da prikupe dovoljno premija za pokrivanje medicinskih troškova svojih klijenata. U SAD postoji mnogo, mnogo različitih vrsta planova zdravstvenog osiguranja i mnogo različitih pravila i aranžmana u vezi sa medicinskom negom.
Predstavljamo vam tri važna pitanja koja bi trebalo da postavite sebi prilikom donošenja odluke o vrsti zdravstvenog osiguranja koje će vam najviše odgovarati:
Važno pitanje br. 1: Gde mogu dobiti medicinsku pomoć?
Jedan od načina na koji osiguravajuće kompanije kontrolišu svoje troškove je kontrola pristupa pružaocima medicinskih usluga. Pružaoci medicinskih usluga su lekari, bolnice, laboratorije, apoteke i druge medicinske ustanove. Mnoge osiguravajuće kompanije sklapaju ugovore sa određenom mrežom dobavljača medicinskih usluga, koje su se ugovorno obavezale da pružaju usluge osiguranicima po povoljnijim cenama.
Ako pružalac medicinske usluge (bolnica, doktor…) nije u mreži osiguravajućeg plana koji ste uplatili, osiguravajuća kompanija najverovatnije neće platiti za usluge koje su vam pružene ili može platiti manji deo nego za slučaj da je pružalac medicinske usluge obuhvaćen vašim planom. To znači da osiguravajuća kompanija od osiguranika koji zatraži medicinsku uslugu van mreže svog plana, može zatražiti mnogo veći udeo u troškovima. Ovo je važan koncept koji treba razumeti pre izbora plana.
Važno pitanje br. 2: Šta plan pokriva?
Jedna od stvari koju je učinila zdravstvena reforma u SAD-u (prema “Affordable Care Act”) je uvođenje veće standardizacije beneficija planova osiguranja. Pre takve standardizacije, ponuđene beneficije drastično su varirale od plana do plana. Na primer, neki planovi su pokrivali recepte, drugi nisu. Sada su planovi u SAD-u dužni da ponude brojne „osnovne zdravstvene beneficije“ koje uključuju:
- Hitne službe
- Hospitalizaciju
- Laboratorijska ispitivanja
- Nega trudnica i novorođenčadi
- Mentalno zdravlje i lečenje zavisnosti od supstanci
- Ambulantna nega (lekarske i druge usluge koje dobijete van bolnice)
- Pedijatrijske usluge, uključujući negu zuba i vida
- Lekovi na recept
- Preventivne usluge (npr. neke vakcine) i upravljanje hroničnim bolestima
- Usluge rehabilitacije
Važno pitanje br. 3: Koliko će to koštati?
Razumevanje troškova osiguranja zapravo je prilično komplikovano. Plaćanje premije za upis u plan je početni trošak koji vam je inicijalno poznat (tj. znate koliko plaćate).
Nažalost, za većinu planova ovo nije jedini trošak povezan sa uslugom koju dobijate. Obično postoje troškovi kada vam se pruži medicinska usluga. Takav trošak evidentira se kao “odbici” (deductibles), “suosiguranje” (coinsurance) i / ili doplata (copays) i predstavlja udeo koji plaćate iz svog džepa kada dobijete negu. U principu važi pravilo – što više platie premiju unapred, manje ćete platiti kada dobijete uslugu. Što manje platite premiju, to ćete više platiti naknadno kada vam zatreba medicinska pomoć.
Autor ovog teksta smatra da je bolje platiti veći udeo u avansnom delu premije, kako bismo u što većoj meri umanjili troškove koji nastaju u trenutku pružanja usluge. Razlog ovakvog razmišljanja je taj što visoka cena plaćanja u trenutku pružanja usluge može biti prepreka da se zatraži medicinska pomoć, tj. može da obeshrabri osiguranike da se leče. Izuzetno je važno imati mogućnost pristupa medicinskoj nezi kad god je to potrebno.
“Covered benefit” vs. “Covered”
Izrazi „covered benefit“ i „covered“ redovno se koriste u industriji osiguranja, ali mogu biti zbunjujući za osiguranike tj. pacijente. „Covered benefit“ obično se odnosi na zdravstvenu uslugu koja je uključena (tj. „covered“) u premiju za određenu polisu zdravstvenog osiguranja koju plaća pacijent. „Covered“ znači da će osiguravajuće društvo uzeti u obzir plaćanje određenog dela cene pružene zdravstvene usluge. To ne znači da će usluga biti plaćena 100%.
